bruising and MS : mechanism revealed

[schutzmeister@iex.cz]

Tak ještě jedna zkušenost. A vylepšení pohledu.
Po dvou měsíční terapii rifabutin/clofazimin, z důvodu rozvoje sepse / těžká zima a pacientka už bohužel EDSS přes 8 /modřiny úplně zmizeli a zdá se to být trvalý stav - drží to třetí měsíc, což je nevídaný stav.
Tak několik hypotéz.
1. modřiny naprosto určitě nejsou způsobené kortikoidy - aktuálně bere 3násobek dávky před ATB, kdy modřiny přecházeli v sepsi. To, že jsou modřiny normálním projevem Medrolu jsou pohádky.

2. zcela jistě je souvislost mezi trávením a funkcí střev a modřinama - protože jako další efekt se dostavila úplná normalizace trávení / před tím to bylo zlé, zácpy, bolesti břicha, krev ve stolici, nadýmání /. Zmizeli modřiny i trávicí potíže.
To podporuje hypotézu o střevní infekci u RS.

3. Co se ale nepotvrdilo, ikdyž vzhledem k celkovému stavu to není úplně průkazné - totiž pohybově se nezlepšilo nic.
Takže, buď není přímá souvislost mezi modřinama a infekcí a RS, nebo vysterilizováním infekce nedojde k návratu pohybových funkcí.
jako u obrny - i po vyléčení, zůstává špatná pohyblivost.
A nebo prostě ta infekce může za rozbouření imunity a odstraněním infekce imunita zůstává ne stejném modu.

4. Ještě je možné, že to s ATB nemá vůbec souvislost - ale nezapadá to pak do časového rámce - a jde o efekt vyrovnání poměru kortizol/tyroxin , po doplnění tyroxinu k podávanému dexametasonu. Ale to zůstává jako velmi nepravděpodobné, vzhledem k relevanci časového rámce k podání ATB a pozorvání jejich okamžitého účinku. Uvádím jen pro objektivitu.

[dulca]

Chtelo by to sehnat někoho kdo by paní byl schopen dávat infuze imunoglobulinu. Měla jsem větší zanet žlučníku s horečkama a po antibiotikach se hybnost výrazně nezlepsila, až po imunoglobulinech se upravuje do normy. Autoprotilatky nemusí napadat přímo myelin, ale napadají gangliosidy což vede k podobným příznakům, leč léčba je jina. Bohužel v RS centrech se běžně nezestovalo.

[schutzmeister@iex.cz]

Není v indikační skupině - a zkoušeli jsme a nic.
Pro zajímavost uvádím názor Súkl - u RS není dostatek vědeckých podkladů, natož s vysokým EDSS.

Upozornění SÚKL k používání intravenózních imunoglobulinů
V návaznosti na zvýšenou poptávku poskytovatelů zdravotních služeb po intravenózních imunoglobulinech (dále jen „IVIG“) v roce 2018 SÚKL upozorňuje lékaře na správné a účelné používání IVIG v klinické praxi.
V roce 2018 eviduje SÚKL významné zvýšení poptávky po intravenózních imunoglobulinech. Dochází k nárůstu používání IVIG v indikacích, které nejsou schváleny v jejich rozhodnutí o registraci tj. nejsou v souladu s platným souhrnem údajů o přípravku („SmPC“). Toto tzv. „off-label“ použití, však může ovlivnit dostupnost těchto léčivých přípravků pro schválené indikace, jelikož dodávky IVIG pro Českou republiku jsou plánovány v předstihu a jejich navýšení v krátké době není možné.

Jedná se o léčivé přípravky z ATC skupiny J06BA02. V České republice jsou ke dni 18. 9. 2018 obchodovány následující léčivé přípravky ze skupiny IVIG: FLEBOGAMMA DIF, GAMMAGARD S/D, KIOVIG, OCTAGAM a PRIVIGEN různých držitelů rozhodnutí o registraci. Dle dostupných údajů se IVIG používají hojně v off-label indikacích (odhadem až 30% použití by se mohlo týkat off-label použití).

Indikace IVIG dle SmPC jsou následující:
(indikace se mohou drobně lišit v závislosti na konkrétním léčivém přípravku):

Imunomodulace u dospělých, dětí a dospívajících (2-18 let):
Primární imunitní trombocytopenie (ITP) u pacientů s vysokým rizikem krvácení nebo před chirurgickým zákrokem k úpravě počtu trombocytů
Guillain-Barrého syndrom
Multifokální motorická neuropatie (MMN)
Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP). Pozn. zkušenosti s použitím intravenózních imunoglobulinů u dětí s CIDP jsou omezené.

IVIG se však dle dostupných informací používají také v následujících off-label indikacích: (zejména u různých autoimunitních onemocnění)
myasthenia gravis
zánětlivé myopatie
„stiff person“ syndrom
farmakorezistentní epilepsie u dětí
roztroušená skleróza
atopická dermatitida
skleromyxedem
revmatoidní artritida
autoimunitní uveitida
V některých výše uvedených případech se však nejedná o léčbu dostatečně podloženou vědeckými poznatky.

V souvislosti s výše uvedeným SÚKL upozorňuje, že IVIG by měly být přednostně vyhrazeny pro indikace uvedené v souhrnu údajů o přípravku. V případě off-label indikací SÚKL upozorňuje, že takové použití musí být v souladu s ustanovením § 8 odst. 4, zákona č. 378/2007 Sb. o léčivech, v platném znění, tj. ošetřující lékař může takto použít IVIG pouze v situaci, kdy skutečně není možná jiná léčba dostupnými registrovanými léčivými přípravky, např. v určitých případech roztroušené sklerózy, polymyozitidy, dermatomyozitidy a Lambert-Eatonova myastenického syndromu, kdy pacienti jsou refrakterní na kombinovanou imunosupresivní léčbu. Taková léčba off-label přitom musí být ověřena vědeckými poznatky.

[dulca]

Já to vím, můj neurolog si to dokáže na základě výsledků z rozboru likvoru obhájit. A nejsem sama kdo je dostává a pomáhají.

[schutzmeister@iex.cz]

Takže - ještě zpátky k modřinám.
Trochu jsme přeci pokročili - mnoha opakovanými a různě modulovanými testy jsem si prakticky jistý, že existuje příčinný vztah mezi modřinami a tyroxinem - respektive hypotyreozou.
Jediný stín pochyb mám díky tomu, že žena má útlum hypofýzy ještě plus k RS - jako lézi na mozečku, čili existují dvě varianty - hypotyreoza jako následek RS, nebo obráceně - RS jako následek špatné regulace tyroxinu. Obojí je možné.
Každopádně podávání levo-tyroxinu odstraňuje modřiny, odstraňuje zácpu, která k RS taky patří a tím mizí střevní zánět - jako možná příčina RS, odstraňuje bolest hlavy - a především funguje jasný vztah mezi modřinama, tyroxinem a pohybovými možnostmi.
Ten vztah nemusí být přímý - tedy tyroxin zlepší prokrvení / čímž odstraní modřiny a bolest hlavy / - čímž působí proti zánětlivě a to zlepší / až zázračně / možnosti pohybu.
A má to ještě jednu zajímavost - brnění - které se uvádí jako částečná ataka RS - v pokročilé progresy už totiž pak nic nebrní - zato při podání levo-tyroxinu znovu začne, ruku v ruce se zlepšením pohybu. Tedy brnění se v tomhle světle jeví jako regresní faktor - ne ataka. V podstatě jde o něco jako u omrzlin / kdo jste někdy měli / - tam brnění přichází při opětovném prokrvení,
což je možné vyvolat levo-tyroxinem. Neboli jde o jev pozitivní - který se začasto u RS dusí kortikoidy - a tím se stav zhorší.
Mluvím samozřejmě o SPRS - neodvažuji se to vztáhnout na počáteční stavy - ale dávalo by to logiku.
Nakonec to může být úplně prosté.
Minimálně by to vysvětlovalo poměr žen a problémy po těhotenství / častá příčina hypotyreozy /.
Tak či tak, dám ruku do ohně za to, že modřiny u RS způsobuje nepoměr glukokortiodů / moc / k tyroxinu / málo / a špatná genetická regulace tyroxinu.
Věřit tomu nemusíte - já vlastně taky původně hledal něco jinýho.
A nemít to na papíru, taky tomu nevěřím......